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Intervenciones en crisis desde el enfoque Gestáltico

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    crisis intervención enfoque gestáltico darse cuenta ruptura cambio
  • Resumen
    La crisis como proceso total (ya sea aguda o crónica) se halla configurada por una sucesión de cambios de la propia adaptación a un determinado medio social o circunstancia. La palabra crisis encierra: ruptura y mutación; ruptura entendida como pérdida de lo pasado ( hay algo que se rompió y ya no puede volver a ser como era antes). En fin, pérdida relacionada con los duelos que debe elaborar una persona.
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Introducción

Para poder hablar de intervenciones en crisis, es necesario en primera instancia, poder precisar el concepto de crisis.

Intervenciones en crisis desde el enfoque Gestáltico

La crisis como proceso total (ya sea aguda o crónica) se halla configurada por una sucesión de cambios de la propia adaptación a un determinado medio social o circunstancia. La palabra crisis encierra: ruptura y mutación; ruptura entendida como pérdida de lo pasado ( hay algo que se rompió y ya no puede volver a ser como era antes). En fin, pérdida relacionada con los duelos que debe elaborar una persona. Considero importante rescatar el simultáneo contenido de mutación, de nueva forma que la palabra crisis encierra y supone una desestructuración y reestructuración del mundo interno y del mundo externo con todas las fluctuaciones que pueden presentarse progresiva y regresivamente en cada persona. Es una verdadera encrucijada, de ahí el aumento de patología en el período crítico. Pero es también una nueva oportunidad de reorganización de la personalidad. Cuando una persona logra atravesar una crisis y emerger de ella, sale con un nivel de mayor integración. Se trata fundamentalmente de un cambio al servicio del crecimiento y la maduración.

Ahora bien, cómo poder salir de una situación de fractura y cambio que implica cualquier crisis? Qué es lo que necesita una persona atravesada por una crisis para poder atravesarla? En primer lugar, soportes; tanto externos como internos. Seguramente la persona no reconoce soporte interno alguno, pero a partir de la intervención del terapeuta facilitando la conexión con algún tipo de soporte externo, podrá empezar a conectarse con los propios recursos. Vemos así, la importancia de los soportes en el atravesamiento de una crisis. La palabra “support” en inglés significa soporte, respaldo, sostén, sustentación, protección, apoyo, defensa, recurso. Así, entendemos por soporte lo que sirve para sostenernos, respaldarnos, apoyarnos. Por cierto, en una crisis lo que más necesitamos es SOSTEN.

“Un buen terapeuta es soportativo, cualquiera sea la técnica con la que trabaje.” (Allerand, M.: Piedra Libre). Si la intención del terapeuta es que el paciente crezca, se integre, tome contacto con lo que profundamente le sucede con esta crisis, tiene que favorecer y desarrollar sus soportes.

Ahora bien, ¿cuáles son los soportes?

Podemos distinguir dos tipos de soportes: los internos y los externos.

Los soportes internos son aquellos que son propios de cada persona, como por ejemplo su darse cuenta, el propio cuerpo, las sensaciones corporales, la respiración, la capacidad reflexiva que una persona pueda tener, las experiencias pasadas positivas, etc.

Los soportes externos son aquellos que no son propios de la persona, pero que están en su ambiente. Soportes externos pueden ser: el aire, el piso, los amigos, el trabajo, el dinero, la casa, la familia, etc.

El brindar apoyos da confianza, seguridad y ayuda a construir otra configuración, una nueva gestalt. Por consiguiente, los apoyos posibilitan el pasaje de una antigua forma a otra como así también la construcción de la nueva gestalt.

Tipos de crisis

Hay diferentes tipos de crisis, a saber:

  • Crisis Totales (involucran la totalidad de la persona)
  • Crisis Parciales (involucran uno o más aspectos –sin abarcar la totalidad- de la vida de la persona)
  • Crisis accidentales (por el factor desencadenante)
  • Crisis existenciales (comprometen la existencia de la persona)
  • Crisis vitales (propias de cada ciclo vital)
  • Crisis generacionales (por el desencuentro entre generaciones)
  • Crisis agudas (por la manifestación)
  • Crisis crónicas (por el tiempo de evolución)
  • Crisis individuales (por comprometer a una sola persona)
  • Crisis colectivas (por atravesar a un grupo de personas)

Es importante resaltar que las crisis son reacciones emocionalesde las personas y no las situaciones. Las situaciones pueden ser más o menos traumatogénicas.

Hay distintos caminos para intervenir en situaciones de crisis, pero no hay recetas. Los caminos responden a los distintos enfoques psicoterapéuticos, y la forma de transitarlos al estilo personal de cada terapeuta en contacto con ese paciente en esa situación “x”. No hay un camino mejor o peor, todos conducen al mismo lugar (salida de la crisis).

Como hemos visto, toda crisis tiene que ver con algún tipo de pérdida o aflicción que necesita un período de duelo. Ahora cabe preguntarse ¿cómo interviene un terapeuta gestáltico en una situación de crisis que atraviesa un paciente? Para poder responder dicha pregunta es necesario remitirnos a las ideas fundantes del enfoque gestáltico. El enfoque gestáltico está inscripto en la línea de la psicología humanista y tiene una mirada esperanzada en el ser humano y en sus potencialidades. “La terapia gestáltica es un tratamiento basado en la filosofía existencial, que se ocupa del hombre en tanto fuerza finita que obra por su cuenta y riesgo en relación consigo mismo, con los demás y con las cosas”.(Z. de Baranchuk, J.: Atención! Aquí y Ahora). Al ser existencialista enfatiza la existencia por sobre la esencia y utiliza el método fenomenológico dejando entre paréntesis todo lo que acompaña al fenómeno (ideas, juicios, prejuicios, etc.) y al despojarlo, observa el fenómeno en sí mismo.

Del budismo Zen toma la concepción de las polaridades y del budismo tántrico extrae la noción de continuum de conciencia (estado de alerta sensorial).

De la psicología de la percepción toma el concepto de figura-fondo y de Reich la lectura corporal de lo que está ocurriendo aquí y ahora. “Como Jung y el budismo, la terapia gestáltica se apoya en la noción de aquí y ahora, y hace hincapié en el reconocimiento de lo obvio…” (Baranchuk, J.: op cit.) distinguiéndolo de lo imaginario.

Pero sin lugar a dudas el pilar teórico que constituye el objetivo metodológico de la TG es el darse cuenta.

El darse cuenta, el awareness, es siempre una experiencia subjetiva que incluye algo más que una comprensión intelectual acerca de algo interior. Es total, organísmico, compromete toda respuesta que podamos dar en todas las áreas de nuestras conductas posibles.

La terapia gestalt se basa en la naturaleza porque está basada en los mismos principios de organización que anima la vida y promulga el principio de autorregulación organísmica.

“La autorregulación del organismo es una representación holística de un proceso biológico complejo, una descripción de las relaciones que hay entre las múltiples necesidades del organismo en su conducta.” (Latner, J.: Fundamentos de la Gestalt).

Dos casos clínicos

Caso Nº 1

(Crisis individual, de tipo aguda -por la manifestación-, y existencial -por el compromiso de la existencia-)

Rubén, 45 años, chaqueño, empleado estatal. Es trasladado a Buenos Aires para realizarse estudios médicos de precisión diagnóstica. Síntoma físico: dolor en el brazo izquierdo con dificultad en la movilidad. Derivado a psicología por el médico traumatólogo. Diagnóstico: liposarcoma entre el bíceps y el braquial anterior de brazo izquierdo; sin expansión hacia el hueso y sin metástasis evidenciable. Tratamiento médico indicado: vaciamiento quirúrgico de la cara anterior del brazo izquierdo con probabilidad de amputación (de acuerdo al margen de seguridad apropiado y al compromiso vascular existente).
El paciente llega a la primera entrevista psicológica en estado de shock (confusión y angustia). Hacía sólo 23 días que había fallecido su padre encontrándose en un período de duelo.
Rubén se encontraba muy lejos de su lugar de residencia, con un diagnóstico de cáncer, una cirugía inminente (faltaban sólo tres días para su cirugía), y un profundo estado de angustia propio del duelo que estaba atravesando y del diagnóstico médico que lo ubicaban en una situación límite. La sucesión de hechos desgraciados en el último mes de la vida de Rubén, parecía empujar el tiempo que marcaba un ritmo veloz y descontrolado (casi imposible de seguir).

Conmovida por la situación de Rubén, decidí acompañarlo en este tramo de su vida diseñando el siguiente plan:

  • Tres entrevistas pre-quirúrgicas -día por día-
  • Seguimiento psicológico durante la internación y
  • Entrevistas post-quirúrgicas (sin establecer cantidad, dependiendo ésta de su evolución, estado anímico, y tiempo de residencia en Buenos Aires).

Este plan de intervención psicológica en tres etapas obedece a tres objetivos diferentes:

  1. Iniciar el contacto, establecer presencia-sostén como terapeuta para posibilitar la catarsis necesaria, explorar fantasías temidas y facilitar la conexión con los apoyos tanto internos como externos.
  2. Acompañar al paciente brindando un sostén externo para contribuir a su equilibrio emocional.
  3. Propiciar la auto-actualización a través de la autorregulación organísmica. (cómo continúa la vida, qué necesita modificar para poder sostener los tratamientos indicados, cómo aceptar la situación vital actual, etc.)

Durante las 3 entrevistas previas a la cirugía, Rubén fue sintiéndose mejor: logró disminuir su monto de angustia, pudo conectarse con sus soportes y reconocer sus temores peri y postquirúrgicos.

No fue necesaria una cirugía amputatoria y tuvo una rápida recuperación postoperatoria. Con gran emoción he sido testigo de su alegría desbordante al darse cuenta que conservaba su brazo izquierdo.

Los días posteriores fueron transcurriendo con mejoría anímica y buena disposición para aceptar las indicaciones médicas.

Rubén había ganado una batalla: había atravesado una crisis.

Luego de su externación, concurrió al consultorio de psicología para agradecer la asistencia recibida.

En este caso, he considerado no sólo el diagnóstico médico de Rubén, sino todo su proceso vital, incluyendo mi presencia e intervención. La persona en crisis lucha con su problema, y la psicóloga está ahí, trabajando en la frontera como un testigo benévolo, protector y comprometido. De esta manera, permitimos que el paciente deje el consultorio sintiéndose más “amigado” con la experiencia dolorosa y habiendo atravesado la crisis.

Caso Nº 2

Tatiana, una sobreviviente de Cromagnon (crisis accidental y colectiva).

Con tan sólo 19 años, se encuentra internada en una clínica del barrio de Paternal. Gran parte de su cara se encuentra cubierta por la mascarilla de oxígeno, dejando a la vista un par de ojos negros rasgados y de mirada triste. Está sola. Su respiración está dificultada, “intoxicación con monóxido de carbono” dice la historia clínica. No sólo su respiración, todo su intercambio con el medio se halla obstaculizado, motivo que suscitó el pedido de interconsulta con Psicología.

Los primeros contactos con Tatiana fueron difíciles, pero poco a poco fue abriéndose, a la vez que mejoraba su función respiratoria. Sólo una imagen fija evocaba: aquella noche de diciembre en Cromagnon, cuando el fuego se apoderó del lugar y todos corrían desesperadamente buscando una salida rápida. Recuerda que fue golpeada, empujada y luego la oscuridad de la pérdida de conciencia. Al evocar esta imagen fija, su rostro se mantiene rígido e inexpresivo. Hubo conocidos de ella que allí perdieron la vida. Pareciera que quedó congelada en esa noche, pienso.

“¿Va a aplicar el protocolo?”, pregunta una médica que entra a la habitación. “Voy a atender a Tatiana con todo lo que la atención implique”. Era indudable que Tatiana era víctima de un EPT propio del suceso infausto acaecido en el boliche del barrio de Once. Me propuse como primer objetivo posibilitarle un mejor intercambio con el medio, desde la escucha y la palabra; aclarando que el malestar (dolor, ansiedad y/u otros síntomas psíquicos) obedece al carácter disruptivo de la situación vivida. En segunda instancia brindar colaboración y fortalecimiento sin perder de vista la singularidad e idiosincrasia de Tatiana.

Luego de unos días de internación, no sé precisar cuántos, Tatiana sale de la clínica y viene al consultorio. Allí comenzaba otra etapa de abordaje psicoterapéutico: el trabajo para el restablecimiento de la seguridad, la dinamización del interjuego figura-fondo del suceso traumatogénico y la reconexión con la vida. Tatiana abandonó su tratamiento habiendo recuperado cierto nivel de seguridad y pudiendo reconstruir el suceso mediante una narración que integra aspectos mnémicos, sensaciones y emociones (Debriefing).

Aún me pregunto cómo estará, si se ha reubicado con sus vínculos y actividades y si ha podido desarrollar su proyecto de vida.

Modos de intervención del terapeuta gestáltico

Intervenciones en crisis desde el enfoque Gestáltico

El encuentro dialógico entre paciente y terapeuta constituye un acto amoroso y también una batalla que se libra en un campo al cual acuden los dos con las herramientas que les son propias. El terapeuta propone o invita a que el paciente acepte la situación tal cual es, flexibilice su mirada para poder revisar con qué recursos cuenta para poder superar la crisis y actúe; una buena resolución exige una acción que permita la descarga necesaria a la vez que una nueva organización adaptativa. Vemos entonces que la propuesta terapéutica consiste en promover tres acciones y el trabajo con sus respectivas polaridades.

Hay tres polaridades que juegan un rol fundamental en el atravesamiento de una crisis:

  • Aceptación-Negación
  • Flexibilidad-Rigidez
  • Acción-Inacción (Parálisis)

Respecto de los modos de intervención, es necesario destacar tres grandes modos de accionar del terapeuta:

  1. la catarsis
  2. el trabajo específico con los bloqueos de energía
  3. los reaprendizajes

La catarsis responde a lo anecdótico, tiene que ver con la angustia actual. El terapeuta trata de detectar en la primera entrevista y le preanuncia el curso de la terapia. También el terapeuta puede perseguir la catarsis como un fin en sí misma (Resultado de un Darse Cuenta). En un primer momento de intervención , es fundamental distinguir qué tipo de crisis atraviesa la persona y a partir de ese momento actual, acompañar adecuadamente según necesite cada paciente. Por ejemplo las crisis colectivas al ser experiencias compartidas, tienen mayor apoyo social inmediato y validación de sentimientos y percepciones. Mientras que las crisis individuales no tienen necesariamente el apoyo social, los individuos que las padecen se muestran alienados, confundidos, muchas veces aislados y con dudas respecto de la propia percepción. Lo más importante entonces es validar las percepciones y sentimientos de quien atraviesa una crisis individual.

El trabajo sobre los bloqueos de energía apuntan a mostrar al paciente las diferentes formas y modos que tiene de interrumpirse o de interrumpir el contacto. En este momento se trabaja con los soportes y con las polaridades anteriormente mencionadas. En este nivel de intervención psicoterapéutica se trabaja tanto con la anécdota como con la estructura de personalidad.

Los reaprendizajes van “...más allá de la neurosis y tienen que ver con los hoyos de la personalidad, con los aprendizajes que la vida no ofreció…” (Baranchuk, J.:op.cit)
“El reaprendizaje, como recurso terapéutico, incluye la práctica y el aprendizaje a través de la experimentación.” “Práctica (ejercitación) y aprendizaje (experimentación) son utilizados para trabajar un aspecto o varios de ellos, en forma combinada.” (reaprendizaje de la atención, sensorial, sensorial combinado, motor, social, etc.

Por último, resta mencionar dos diferenciaciones conceptuales:

  • Crisis y urgencia.
  • Trauma y crisis.

Una urgencia hace referencia a una situación de desequilibrio que exige premura en la intervención por los riesgos severos que puede provocar. No necesariamente conduce a una crisis. Se puede reestablecer el equilibrio sin dejar secuelas.

El trauma es el resultado del impacto psíquico que provoca una determinada situación sorpresiva y horrorosa. Participan 3 elementos: el hecho que viene de afuera, el impacto que sufre el psiquismo y el modo en que se articulan ambos fenómenos. Conduce a algún tipo de crisis, el abordaje terapéutico es específico y consta de tres momentos:

  1. Estabilización.
  2. Confrontación con el trauma.
  3. Duelo y re-orientación.

La psicotraumatología es la disciplina que estudia e investiga sobre traumas, y la traumaterapia es la modalidad de abordaje terapéutico que utiliza técnicas gestálticas entre otras, como herramientas de intervención.

Bibliografía de consulta

  • Allerand, M.: Piedra Libre, Ed. Planeta , Buenos Aires, 1992, Argentina.
  • Benyakar, M.: Lo Disruptivo, Ed. Biblos, Buenos Aires, 2003, Argentina.
  • Latner, J.: Fundamentos de la Gestalt, Ed. Cuatro Vientos, Santiago de Chile, 2da. Edición, 1996.
  • Perls, F.: El enfoque gestáltico, Ed. Cuatro Vientos, Santiago de Chile, 9na. Reimpresión 1997.
  • Z de Baranchuk, J.: ¡Atención Aquí y Ahora!, Abaddon ediciones, Buenos Aires, 1986.

Artículo publicado en Psicoactualidad.com

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